Il est difficile d’établir, à partir des différents discours scientifiques actuels, une définition unique et universelle d’un essai clinique, vu que la définition ne peut presque jamais se dissocier de la finalité de l’essai et des modèles statistique et thérapeutique adoptés pour le mettre en place. Cependant, on peut retrouver dans la diversité des approches et des avis, une sorte de principe général qui constituerait une définition toujours valable d’un essai clinique.

Un essai clinique ou essai thérapeutique est toute étude scientifique réalisée en thérapeutique médicale afin d’évaluer la sécurité et l’efficacité de l’emploi d’une méthode diagnostique, d’un protocole ou d’un médicament. Cette étude biomédicale est menée auprès d’individus volontaires sains ou malades selon le cas, après avoir réussi la phase préclinique qui évalue la sécurité du médicament en l’administrant à l’animal et en déduit la pertinence de la phase clinique, et nécessite pour ce faire l’accord des autorités de santé et des comités d’éthique qui régulent la recherche biomédicale. La définition de l’ANSM, gestionnaire et régulateur des essais en France, inclut également les études visant à établir ou vérifier des données pharmacocinétiques (modalités de l'absorption, de la distribution, du métabolisme et de l'excrétion du médicament), pharmacodynamiques (mécanisme d'action du médicament) d'un nouveau médicament ou d'une nouvelle façon d'utiliser un traitement connu.

L’objectif principal est en général d’étendre la connaissance scientifique de l’être humain et les moyens susceptibles d’améliorer sa condition. Quand il s’agit d’un nouveau médicament ou d’une nouvelle molécule, une Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) leur est accordée quand les essais prouvent l’efficacité du médicament.

Une des caractéristiques cruciales à la rigueur d’une telle étude est son caractère prospectif qui, selon le Comité International des Rédacteurs de Revues Médicales, doit diriger la confrontation de groupes d’intervention (auxquels on a administré le nouveau traitement à tester) à des groupes de contrôle (qui n’ont pas eu le traitement en question) afin d’étudier la relation de cause en effet d’un acte médical sur l’état de santé. Cela revient à fixer au préalable la population qui sera concernée en précisant les critères d’inclusion et d’exclusion, les paramètres qui seront étudiés à partir des données recueillies auprès des sujets volontaires et les critères de sortie de l’essai. Ainsi, un modèle statistique préalablement établi est essentiel à la validité scientifique des essais cliniques. Il s’agit, en plus, d’un modèle d’étude contrôlée qui compare, par exemple, le taux de guérison du groupe ayant reçu le nouveau traitement au groupe de contrôle ayant reçu un traitement inactif (placebo) ou un traitement de référence.

Les deux derniers types rappellent l’objectif des essais qui se veulent surtout comme une mise à l’épreuve des connaissances scientifiques pour les étendre dans l’absolu, indépendamment du sort des participants malades dans des maladies dont le traitement n’est pas encore mis en place ou n’est pas encore éprouvé !

Les essais cliniques s’échelonnent principalement sur trois phases jusqu’à l’obtention de l’AMM. Ils sont toujours précédés d’une étude préclinique pour tester la sécurité d’emploi chez l’animal et d’en déduire la pertinence de passer à l’épreuve clinique. L’épreuve clinique se prolonge par une quatrième phase qui consiste à suivre sur le long terme les effets de la nouvelle substance sur une vaste population. Les essais cliniques s’inspirent de l’Evidence-Based-Medicine (EBM) ou Médecine Fondée sur les Faits.

Actuellement, la grande partie des essais cliniques sont menés par les laboratoires. Ces derniers désignent les personnes responsables de la coordination des essais et notamment du recueil et de la rédaction des résultats. Il existe, entre autres, des essais particulièrement conséquents qui sont dirigés sur une large échelle régionale ; voire une échelle mondiale. Ce sont, donc, des essais multicentriques (cf. Délocalisation des essais) qui sinon n’arriveront pas à trouver assez de participants, selon le professeur Bernard Debré. L’essai est fait en demandant dans le monde entier à des médecins de traiter quelques fois une dizaine de malades, donnant quelques fois mille dans le monde entier ; ce qui donc atteste d’un manque significatif de patients par protocole, voire par mini protocole. En plus, comme les gens ne sont pas les mêmes, et que les habitants dans le nord de la France ne ressemblent pas à ceux qui habitent dans le sud de l’Afrique, l’essai risque d’emblée de ne pas être concluant, vu la grande variabilité initiale des paramètres médicaux intervenants.

Le professeur souligne également le problème des essais randomisés dont l’un des bras est un placebo, en le confrontant aux essais randomisés dont l’un des bras est un traitement déjà existant. D’abord, il regrette que mis à part quelques rares cas, les double-aveugle sont obligatoires. Ensuite, il trouve très éthiquement contestable l’usage du placebo dans des pathologies qui présentent de véritables dangers sur la vie humaine et estime beaucoup moins contestable et nettement plus juste la comparaison à un traitement déjà existant mais pas forcément guérisseur.

De leurs côtés, Nicole et Gérard Delépine affirment ce qu’ils appellent la manipulation des essais cliniques par les laboratoires pharmaceutiques et se prononcent à haute voix sur la puissance économique et politique de ces acteurs (cf. Financement des essais), tout en dénonçant les différents conflits d’intérêts qui accompagnent tout la mise en place des essais (des spécialistes de signature, des professeurs d’université liés aux labos, etc.).

Ce constat, à la fois de départ et d’aboutissement, fait que les docteurs Delépine ne soient pas du tout d’accord sur la manière dont sont conduits les essais cliniques à l’heure actuelle, qui est régie avant l’éthique médicale par les intérêts financiers des laboratoires de faire prospérer leurs activités de recherche et perpétuer leurs commerces pharmaceutiques. Comme les laboratoires ont la propriété intellectuelle de l’essai, ils sont propriétaires des données qu’il produit. C’est là où les laboratoires bravent les législations sur la transparence d’investigation en « truquant » les résultats des essais de façon à garantir leur mise en place de façon continue (cf. Publication des Résultats). Les laboratoires introduisent, également, par leur lobby, un biais dans les sélections des patients, dans les protocoles proposés et les volontariats appelés (cf. Consentement Eclairé), mais également des biais dans les critères de l’évaluation de l’essai et de l’exploitation de ses données. Ainsi, cette dérive, due à la globalisation et au capitalisme financier, ne fait plus prévaloir la pertinence de les molécules en question et éloigne les essais cliniques de leur mission originelle qui est de mettre au point de nouvelles techniques de traitements, contrairement au temps où les recherches cliniques étaient conduites par des instituts nationaux qui s’adressent à des marchés relativement faibles et mobilisent des agents de la santé publique sans corruption financière.

Les docteurs Delépine reconnaissent que la démarche théorique des essais cliniques est scientifiquement rigoureuse et tout à fait éthique, une fois le consentement éclairé accordé par les patients.

Ainsi, les abus systématiques dans l’industrie de la recherche clinique, engendrent un certain scepticisme vis-à-vis de la véritable contribution des essais thérapeutiques au progrès médical sur la période des trente dernières années, typiquement. Selon Gérard Delépine, la médecine fait beaucoup moins de progrès durant les 20 dernières années qu’auparavant, en cancérologie en l’occurrence. La mise en place des essais, systématisée par les labos et catalysée par les nouvelles molécules et l’émergence des traitements génétiques, porte atteinte aux données acquis de la science en voulant en créer d’autres dans la continuité prétendue. Vu qu’il s’agit le plus souvent de « me-too », médicaments fort semblables à ceux déjà existants et ayant presque le même effet sinon inférieur, la systématisation passe par une désinformation et une automatisation de la médecine, contraires à la science et à l’éthique et contaminant tous les niveaux de formation et de soin (cf. Méthode Delépine).

Les docteurs Delépine, en se basant sur des macroanalyses de la production scientifique, nomme comme alternative la « Recherche historique » comme étant le moyen qui a toujours conduit aux percées médicales (Gérard Delépine). Ce moyen consiste en la prise en main des traitements éprouvés de la médecine dans différentes pathologies et de l’amélioration de ces techniques. Les progrès sont repérés en comparant les résultats des différentes équipes qui ont mis en place différents protocoles pour leurs patients, en partant toujours du principe que la santé du patient prévaut sur toute quête de progrès (cf. Réglementation des essais). Pour les Delépine, pour toutes les maladies, les progrès ont été fait de cette manière, considérant que les essais est une démarche beaucoup trop récente en médecine et n’intervient que pour vérifier rigoureusement les progrès inventés ailleurs au sein de la pratique médicale de tous les jours, et en comprendre les mécanismes.

Mais en réponse à cette approche, Bernard Debré est d’un avis complètement différent, d’abord. En effet, selon lui, la démarche par protocoles est absolument indispensable à toute mise en forme ou coordination de tout progrès scientifique. La vision de Debré, bien en restant critique vis-à-vis des essais cliniques menés par les laboratoires dans leurs mises en place éthique et statistique contestables, est centrée sur l’essai clinique et sur le protocole de traitement. La certification (phases I, II et III) et l’évaluation à long terme (phase IV) forment une base de la construction des avancées médicales, à condition d’y respecter les modèles théorique correspondants. En plus, même les essais contre placebo, complètement inadmissibles pour les Delépine, peuvent avoir un intérêt, selon Debré, notamment pour des maladies psychiques et des pathologies infectieuses qui ne menacent pas la vie des patients. L’enjeu majeur est de traquer les conflits d’intérêts qui occasionnent des biais considérables et d’assurer des modèles statistiques rigoureux pour obtenir des données largement exploitables.

Les exigences de qualité de mise en place d’un essai clinique et de maintenance des équipements médicaux imposent un financement important des essais, d’autant plus que participer à un essai clinique présente pour les patients et les volontaires des risques personnels. Le renforcement de la réglementation des protocoles de recherche depuis les années 2000 en Europe et aux Etats-Unis (voir chronologie) a encore accru l’importance des coûts de financement. Selon Martine Piccart, spécialiste du cancer à l’Université libre de Bruxelles, la directive européenne de 2007 a ainsi multiplié le prix des essais par 3.

Le secteur public finance aujourd’hui une partie de cette recherche clinique, notamment par le biais de l’INSERM (Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale), des MERRI (Missions de l’Enseignement, de Recherche, de Référence et d’Innovation), des investissements d’avenir et du F-CRIN (voir Vincent Diebolt), qui est la composante française d’ECRIN (European Clinical Research Infrastructure Network), infrastructure européenne dont la mission est de soutenir les essais multinationaux. Il existe également des financements d’origine caritative (la Ligue contre le Cancer par exemple) mais ils sont moins importants en France que dans d’autres pays.

Cependant, la contribution des structures publiques à la recherche clinique est négligeable par rapport aux besoins du marché. Depuis les années 2000, les coûts de plus en plus conséquents des essais ont amené les firmes pharmaceutiques et les industriels à prendre en main non seulement leur financement, mais aussi leur mise en place. Cette mise en place est souvent sous-traité par des « sociétés de recherche sous contrat » (CRO en anglais) qui se chargent de conduire les essais cliniques et d’organiser le recrutement du personnel, des patients, et la conduite des tests. Ces sociétés ont gagné 70 milliards de dollars en 2003.

Les grandes firmes pharmaceutiques multinationales détiennent ainsi aujourd’hui le monopole de la réalisation des essais. Selon Martine Piccart, ce monopole a pour conséquences des conflits d’intérêt et de la corruption car :

- d’une part les firmes pharmaceutiques maîtrisent la mise en place de l’essai du début à la fin et souhaitent obtenir des bénéfices financiers conséquents

- d’autre part les médecins et chercheurs souhaitent avancer dans leur carrière grâce à leurs découvertes et publications et ils reçoivent aussi de l’argent de la part des firmes pharmaceutiques en incluant leurs patients dans les essais.

Le fait que des compagnies privées financent les essais cliniques soulève également la question de la transparence dans la publication des résultats. En effet, une étude menée par des chercheurs et publiée dans le British Medical Journal montre que les études financées par les industriels aboutissent souvent à des résultats qui leur sont favorables. De plus, la fréquence de publication des résultats des essais menés par les firmes pharmaceutiques est bien inférieure à celles des structures publiques. Par exemple, aux Etats-Unis, les résultats de 90,5% des études financés par la « National Institution of Health » (qui est une institution publique) ont été publiés contre 65,0% pour ceux financés par des firmes pharmaceutiques.